市别:
姓 名
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遗失证书名称
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证书编号
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证书管理号
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通过时间
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身份证号
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专业级别
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联系电话
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申请补办理由及单位意见
(加盖公章)
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单位公章
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注意:1.若所补办的证书没有管理号,该栏目请注明“无”。其余项目必须全部填写,若因考生误填所造成的一切后果由考生自己负责。
2.考生须确认以上所填的信息真实、准确、符合补办规定的要求后,在阅读“补办须知”后手工填写,否则申请无效。
补 办 须 知
1、考生如遗失考试证书,须在市级报纸上刊登遗失启示,报纸上须刊登:考生姓名、考试名称、考试时间、证书编号、级别、专业。
2、考生可携带本人身份证原件及复印件、一张二寸近期免冠彩照、证书补办申请表、刊登遗失启示的报纸原件(整版报纸)向当地证书管理部门申请补办证书并盖章确认。
3、该表由考生签字、市证书管理部门信息确认盖章后一式三份,原件连同考生身份证复印件、报纸原件交省建设厅执业资格注册中心登记补办证书。
4、我中心办公地址:草场门大街88号江苏建设大厦2812室。联系电话:51868911。
考生签字: 市级证书管理部门
年 月 日 审核盖章